Düz bağırsaq xərçənginin MRT nəticələrinin sinoptik təhlilinin əhəmiyyəti

Updated: Oct 6, 2019

Son elmi tədqiqat işlərinin nəticələri göstərir ki, düz bağırsaq xərçəngi yoğun bağırsaq xərçəngindən fərqli məfhumdur, çünkü fərqli etioloji və fərqli risk faktorlarına malikdir. Yüksək bədən kütləsi indeksi, köklük və II tip şəkərli diabet xəstəliyi, uzun müddət davam edən xoralı kolit və Kron xəstəliyi, qırmızı ətin çox istifadə edilməsi, tabak və spirtli içki qəbulu risk faktorları hesab olunur. Sağlam həyat tərzi və idman düz bağırsaq xərçənginin yaranma riskini azaldacaqdır. Sarımsaq, süd, kalsium və zəngin lif dietasından istifadə etmək qoruyucu hesab edilir.


Düz bağırsaq xərçənginin böyük qismi xromozomal qeyri-sabitlik (CIN - chromosomal instability pathway) hesabına inkişaf edir. Düz bağırsaq xərçənginin 13%-i mismatch repair defisiti hesabına yaranır. Həmçinin Lynch sindromu və irsi adenomatoz polipoz kimi bilinən irsi pozğunluq sindromlarının düz bağırsaq xərçənginə gətirib çıxartdığı məlumdur.


Xəstəliyin diqnozu barmaqla rektal müayinə və histopatoloji təsdiqi üçün biopsiya ilə müşayiət olunan endoskopik müayinədir.

Cancer Genome Atlas Network təhlil nəticələri qeyri-hipermutasiyalı kolon və rektum xərçəngləri üçün ümumi genom profillərini göstərdi. Eyni subtiplər kolon xərçəngindən bir qədər fərqlənən fərqli genetik və epigenetik zədələnmələrin (DNA metilasiyası) akkumulyasiyası ilə xarakterizə olundular.


Düz bağırsaq xərçənginin makroskopik MR görünüşü və yerli yayılma dərəcəsi haqqında klinisistlərə radioloji fikir təqdim etmək üçün biz uzun müddətdir ki ənənəvi sərbəst mətn rəylərinə əsaslanmışıq. Yalnız, bu rəyləri audit etdiyimizdə onların xəstəliyin mərhələləndirilməsi üçün spesifik detallardan yoxsun olduğu məlum olur və xərçəng xəstəliyinin müalicəsinə müasir yanaşmanı məhdudlaşdırır.

Düz bağırsaq, mədə-bağırsaq traktının distal şöbəsini təşkil edir və mezorektal piy toxuması ilə çevrəlidir. Mezorektal piy toxuması daxilində damar strukturları və limfa düyünləri mövcuddur. Mezorektal fassiya düz bağırsağı və onu əhatə edən mezorektal piy toxumasını bir yerdə çevrələyən çox incə və vacib strukturdur. Hazırda, düz bağırsaq xərçənginin əsas müalicə metodu total mezorektal eksiziya cərrahi əməliyyatı hesab olunur. Total mezorektal eksiziya əməliyyatında cərrahi sərhədlər intakt mezorektal fassiyadır. Məhs bu fassiyanın şiş prosesinə cəlb olunması dairəvi rezeksiya kənarının vəziyyətini müəyyənləşdirir. Dairəvi rezeksiya kənarının şiş prosesinə cəlb olunması lokal residivlərin əmələ gəlməsi baxımdan proqnozu pisləşdirən amillərdəndir və müalicədən sonrakı nəticələri prediksiya etməyə köməklik edir. Şişin mezorektal fassiyaya invaziya etməsi və ya şişin ona 1 mm məsafəyədək yaxın yerləşməsi dairəvi rezeksiya kənarının prosesə cəlb olunmasını ifadə edir və cərrahi əməliyyatdan əvvəl neoadyuvant kimyəvi dərman müalicəsi və müştərək şüa müalicəsinin tətbiq edilməsini gərəkdirir. Bu səbəbdən proforma əsaslı raporlamanın bir sıra üstünlükləri vardır. Belə ki, belə yanaşma xəstəliyin dəqiq və güvənli baza sənədləşdirilməsini təmin edir.

Görüntüləmə əsaslı proqnostik məlumatların təhlil edilməsi gələcəkdə yeni müalicələr alan pasientləri klinik trayllara target edilməsinə kömək edə bilər və belə görüntüləmə xarakteristikasına əsasən nəticələrin effektiv tətbiq edilməsinə yardım edə bilər. Müalicədən öncə ilkin şişin fenotip görüntülərinin müqayisə edilməsi müalicə effektini qiymətləndirmək üçün bizi daha çox məlumat ilə təmin edəcəkdir.

2002-ci ildə Avropada aparılan prospektiv, multidissiplinar çoxmərkəzli MERCURY elmi-tədqiqat işinin nəticələri düz bağırsaq xərçənginin mərhələləndirilməsində MRT müayinəsinin dəqiqliyini göstərdi.

Düz bağırsaq xərçənginin MR təhlili zamanı raporlarımızda şişin makroskopik görünüşü, hündürlüyü, T mərhələsi və şişin muscularis propria sərhədlərindən kənara yayılması əks olunmalıdır.


Şişin makroskopik MR şəkli


Şişin ümumi makroskopik MRT şəkli təsvir edilməlidir. Şiş polipvari, annulyar və ya semiannulyar şəkildə təzahür oluna bilər. Polipşəkilli şişlər düz bağırsaq divarına T2 hipointens saplaq vasitəsi ilə bitişir. Annulyar şişlərin mərkəzi hissəsi müxtəlif dərəcədə xoralaşır. Annulyar ulserativ şişlər kənarları burulmuş mərkəzi xora krateri ilə xarakterizə olunurlar. Bu şişlər xora kraterinin olduğu yerdə hamar və ya daha nodulyar infiltrativ kənarlardan ətraf piy toxumasına invaziya edirlər və proqnozu pisləşdirən amillərdəndirlər.

Nadir hallarda düz bağırsaq xərçəngi intramural yayılır. Belə olduqda hazırki rekomendasiyalar 1 cm distal rezeksiya sərhəddini tövsiyə edirlər.

Musinoz şişlər törəmə daxilində yüksək siqnal intensivlikli hövzələr şəklində xarakterizə olunur və xəstəliyin çox pis proqnozu prediksiya edir, çünkü belə güman olunur ki, bu musinoz şişlər diffuz infiltrativ şəkildə inkişaf edərək intramural yayılmaya meylli olurlar.


Şişin hündürlüyü


Şişin hündürlüyü onun aşağı burulmuş kənarından anokutanoz xəttə qədər olan məsafəyədək ölçülərək qeydə alınır. Düz bağırsaq anatomik olaraq 3 hissəyə bölünür, belə ki, müalicə nəticələri və cərrahi müalicə taktikasının seçilməsi həmçinin şişin hündürlüyündən asılıdır.


Düz bağırsağın yuxarı 1/3 hissəsinin xərçəngi hallarında şişin aşağı kənarı anokutanoz xətdən 10 cm-dən yuxarıda yerləşir. Düz bağırsağın yuxarı 1/3 hissəsinin ön divarı peritoneal refleksiya ilə örtülüdür. Bu səbəbdən xərçəngin peritoneal perforasiya riski və transkoelomik yayılma riski daha yüksəkdir və beləliklə, disseksiyanın və düz bağırsağın mobilizasiyasını diqqətlə icra etməyi tələb edir ki, şişin dağılma riski minimal olsun.


Düz bağırsağın orta 1/3 hissəsinin xərçəngi hallarında şişin aşağı kənarı anokutanoz xəttə 5-10 cm məsafədə yerləşir. Düz bağırsağın bu seqmenti peritoneal refleksiyadan aşağıda yerləşir və tamamən mezorektum ilə çevrələnmişdir. Bu səbəbdən belə xəstələr total mezorektal eksiziya üçün tam uyğundurlar. Total mezorektal eksiziya cərrahiyəsində mezorektal fassiya cərrahi kənarları əmələ gətirir.


Düz bağırsağın aşağı 1/3 hissəsinin xərçəngi hallarında şişin aşağı burulmuş kənarı anokutanoz xəttə 5 cm-dən aşağı yerləşir. Düz bağırsağın aşağı 1/3 hissəsində mezorektum kəskin daralaraq cərrahi yanaşmanı və görüntülərin təhlilini çətinləşdirir.


T mərhələ və şişin muscularis propria sərhədlərindən kənara yayılması


T1 və T2 mərhələ şişlərdə sağ qalım göstəriciləri yüksəkdir. Lakin düz bağırsaq xərçəginin 80%-ni T3 mərhələ şişlər təşkil edir. T3 mərhələdə sağ qalım diapazonu çox genişdir. Belə ki, şişin ekstramural invaziya dərinliyi artıqca sağ qalım göstəriciləri daha da azalır və bunlar arasındakı əlaqə müstəqil proqnostik faktor hesab edilir. Düz bağırsağın selikli qişası T2 ağırlıqlı aparmalarda aşağı siqnal intensivliyinə malikdir. Selikaltı qat T2 ağırlıqlı aparmalarda hiperintens, əzələ qişası isə hiposiqnal intensivliyində olur. m.propria iki fərqli qat şəklində vizualizə olunur: daxili sirkulyar qat və xarici boylama qat. Xarici əzələ qatı nahamar, dalğalı kəsilmələrə malik görünüşə malikdir. Bu görünüş düz bağırsaq divarına daxil olan damarlar hesabınadır. Şişin mezorektal piy toxumasına invaziyasını təsdiqləmək üçün ekstramural şiş komponentinin şişin intramural hissəsi ilə davamiyyət əmələ gətirməsinə əsaslanır. Ekstramural yayılma dərinliyi boylama əzələ lifinin bayır kənarından mm-lərlə ölçülür.


Aşağı rektal şişlər


Puborektal kəmərin başlanğıcı mezorektumun ən incə yerini bildirir. Puborektal kəmərdən aşağıda anal kanal yerləşir. Anal kanal selikli qişadan, selikaltı qatdan, daxili sfinkterdən, 1-2 mm-lik intersfinkterik sahədən və xarici sfinkterdən təşkil olunmuşdur. Bu səviyyədə qoruyucu baryer hesab edilən mezorektum olmur. Bu səbəbdən muskularis propriadan kənara yayılan şişlər cərrahi sərhədləri artıq təhrif edir və ultra-aşağı TME və ya abdominoperineal rezeksiya cərrahi əməliyyatlarının icrasını tələb edir. Məhs aşağı rektal şişlərdə cərrahi kənarları muskularis propria təşkil edir. Belə olduqda cərrahi sərhədlərin intakt olması üçün şişin ən invaziv kənarında muskularis proprianın qalın bir hissəsi şişdən azad olmalıdır. Əgər muskularis propria şiş tərəfindən tam əvəz olunubsa və ya şiş intersfinkterik sahəyə minimal invaziya edibsə o zaman daha radikal cərrahi yanaşma (ekstra-levator/ekstrasfinkterik APE) icra edilməlidir. Bu tərz əməliyyatlar bütün sfinkter kompleksini levator əzələləri ilə və mezorektum ilə en blok şəkildə çıxarır.


Ekstramural venoz invaziya

EMVİ lokal residiv, uzaq metastazlar və ölüm üçün vacib risk faktorudur. Və MRT müayinəsi rektal xərçənglərdə EMVİ-yı göstərən yeganə görüntüləmə moduludur. Bir çalışmada MRT müayinəsinin EMVİ-yı təyin etməkdə həssaslığı 62%, dəqiqliyi 88% olmuşdur.


N mərhələ

Adətən limfa düyünlərinin vəziyyəti MRT müayinəsində qeydə alınan ölçü kriteriyalarına əsasən qiymətləndirilirdi, lakin çoxsaylı elmi-tədqiqat işlərinin nəticələri yalnız ölçü kriteriyasına əsaslanaraq N mərhələ haqda fikir yürütməyin dəqiq olmadığını göstərdi. Aşkar olunan limfa düyününün morfoloji görünüşü və MR siqnal intensivliyinin ölçü kriteriyası ilə birgə qiymətləndirilməsi limfa düyünlərinin vəziyyəti haqqında daha güvənli məlumat verəcəkdir. Limfa düyünləri ancaq yüksək rezolyusiyalı görüntülərdə qiymətləndirilməlidir (minimal in-plane rezolüsiya 0.6x0.6x3 mm olmalıdır) və yalnız belə hallarda limfa düyünləri mövcud görünüşlərinə əsasən təsnifatlandırıla bilər. Eynicinsli, homogen siqnal intensivliyinə malik düyünlər şübhəli hesab edilmir. Nahamar kənarlı və ya qarışıq siqnal intensivliyinə malik və ya hər ikisinə malik limfa düyünləri şübhəli hesab olunur. Total mezorektal eksiziya cərrahi əməliyyatına gedən pasientlərdə limfa düyünlərinin proqnostik əhəmiyyəti qeyri-müəyyəndir və 3 və ya daha az limfa düyünləri olan pasientlərin əksəriyyətinin proqnozu yaxşıdır. Lakin daha ağır limfa düyünləri yükünə malik olan pasientlər (4 və ya daha çox zədələnmiş limfa düyünləri) daha pis proqnoza malik olurlar və adətən belə pasientlərdə eyni zamanda MRT müayinəsində ekstramural venoz invaziya və artmış ekstramural invaziya dərinliyi kimi rahatıqla müəyyən edilən zəif proqnostik əlamətlərlə təzahür olunurlar.


Sirkumferential rezeksiya kənarına qədər olan məsafə

Mezorektal fassiya TME əməliyyatına gedən xəstələrdə potensial sirkumferential rezeksiya kənarını ifadə edir. MRT müayinəsində görünən mezorektal fassiyal səth TME əməliyyatında eksiziya olunan və mezorektumu əhatə edən fassiya propriaya uyğun gəlir. Bu səbəbdən MRT müayinəsi şişin sirkumferential rezeksiya kənarına qədər olan ən yaxın məsafəsini qiymətləndirməyə və TME əməliyyatına gedən xəstələrdə CRM-nin son histopatoloji vəziyyətini prediksiya etməyə köməklik göstərə bilər. Brown və həmkarları düz bağırsaq xərçənginin əməliyyatönü MRT mərhələləndirilməsi üçün 98 pasientin görüntülərini prospektiv elmi-tədqiqat işinə daxil etdilər və MRT müayinəsində mezorektal fassiyaya 1 mm məsafədə yerləşən şişlərdə sirkumferential rezeksiya kənarının prosesə cəlb olunduğu tədqiqat işinin sonunda histoloji müayinə nəticələri ilə müqayisədə 92% dəqiqliklə düzgün prediksiya olunmuşdur. Şiş mezorektal fassiyaya 1 mm məsafədə yerləşdikdə CRM müsbət hesab olunur. Bu, şişin əsas komponentinə, şübhəli limfa düyününə, ekstramural vaskulyar invaziyaya və şiş depozitinə/satellitinə şamil olunur.


Çanağın divarının limfa düyünləri

Ölçüləri, morfoloji şəkli və strukturu, yerləşməsi göstərilməlidir.


Şiş reqressiyasının müştərək kimyəvi dərman müalicəsi və şüa müalicəsi sonrası qiymətləndirilməsi


TRG 5 tumor 100%, fibroz 0%

TRG4 tumor >50% fibroz <25%

TRG3 50% tumor/fibroz

TRG2 75% fibroz

TRG1 0% tumor


Istinadlar


1. Rectal Cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Glynne-Jones, L.Wyrwicz, E.Tiret et al/

2. Proforma-based reporting in rectal cancer. F.Tayor, N.Mangat, G.Brown et al

51 views

©2018 by Dr Anar Kazimov